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读懂肾病报告单，你也是肾内高手。
整理丨柴柴
在肾内科室的临床工作中，经常能听到这样的医患对话。
患者1：大夫，我的这个箭头向下是怎么回事呢？
患者2：医生，我的这个指标怎么又涨了？上次查的时候只有100多呀！
患者3：医生，我这个片子有没有问题，你可以帮我看一下吗？
对于临床医生而言，快速而准确地解读化验单是十分重要的一环。为此，小界邀请到了天津大学泰达医院肾内科的李青教授，就肾内科的常见辅助检查进行系统梳理，希望有助于肾内新医生提高临床诊疗水平。
打好基础，稳稳迈出第一步
李青教授介绍道，要读懂肾内科的常见检查报告，就要先了解清楚肾脏的功能。对于肾脏的排泄功能，大家都不陌生。值得注意的是，肾脏同时是一个内分泌器官，对于其内分泌功能不要忽略。
那接下来，我们一起回顾一下肾脏排泄功能常见受损和内分泌功能：
排泄功能
滤过膜受损。大分子物质如蛋白、红细胞漏出后，形成蛋白尿、血尿。
滤过障碍。长时间的滤过膜受损，可以导致代谢废物如血肌酐、尿素氮、等出现蓄积。
水、电解质、酸碱平衡紊乱。可出现水肿、酸中毒、高血钾等临床表现。
内分泌功能
分泌肾素。肾脏释放一种名为肾素的酶，它促使血管收缩，导致血压升高，并刺激肾上腺皮质释放醛固酮，这个过程调节血液容量和血压。当肾功能出现异常时，可导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度活化，出现高血压、水肿等表现。
分泌促红细胞生成素。肾脏分泌促红细胞生成素（促红素），促进骨髓产生更多的红细胞。当肾功能出现异常时，促红素生成减少，可导致肾性贫血。
钙磷代谢障碍。肾脏合成活化形式的维生素D。该激素控制钙和磷的吸收和排泄，维持体内钙磷平衡，并促进骨骼的健康。肾衰竭后维生素D活化障碍，出现钙磷代谢异常，可出现骨质疏松、病理性骨折、高磷血症、皮肤瘙痒等。
分门别类，理清报告中的蛛丝马迹
接着，李青教授就肾内科的相关检查，进行了细致的讲解。在大类上面，主要分为四个方面。
尿液检查
尿液检查时肾内科常见的检验手段，目前常见的尿液检查有尿常规、尿蛋白肌酐比值、尿相差镜检等。
尿常规
尿常规是肾内科最平价、便捷的检验项目，适合普通患者的体检。主要观测的指标为：尿蛋白、红细胞、白细胞、尿糖、管形、酮体。
在实际操作过程中，最主要观测的指标为尿蛋白，出现的“+”越多，代表尿蛋白越严重。其次为血尿，很多人关注的隐血，需强调的是，隐血阳性不代表血尿，某些特定原因如经期、炎症，也可出现隐血阳性。
那么血尿主要是看哪个指标呢？李青教授揭晓了答案，是看每高倍视野下的红细胞数目（HP），通常情况下，该数目＞3则提示存在血尿。
此外尿常规还需要关注管型。李青教授给到了一张临床尿常规报告，该报告提示透明管型（图1），这种情况往往提示大量蛋白尿阻塞肾小管，导致肾小管坏死脱落，从而出现透明管型。
图1 视频截图
此外，尿常规还需要关注尿葡萄糖。尿糖阳性主要有两个方面，一是本身血糖较高，超过了肾脏的糖阈值，即可漏到体外（一般情况下血糖＞13mmol/L）；此外，家族性糖尿患者也可出现尿糖阳性，这属于一种遗传病。如果患者出现尿糖阳性，一定要注意询问病史。
尿蛋白检测
如果尿液检查提示尿蛋白阳性（有时候存在假阳性），可继续完善尿蛋白肌酐比值检测漢崋资本，这是尿蛋白定性最敏感的指标。
在尿蛋白定量检测方面，24小时尿生化可供参考，但存在一定的误差。因此，主要观测的指标为24小时蛋白定量。
尿蛋白定性和尿蛋白定量能够帮助医生快速判定病情，评价疗效，这也是广大肾病患者关注的指标之一。
表1 24小时尿蛋白定量检测意义
尿相差镜检
如果患者出现血尿，首先要判断血尿的来源。当滤过膜受损时，红细胞在通过滤过膜时，可受挤压变形，一般而言，异常红细胞超过60%提示肾性血尿。
血液检查
血常规：重点看血红蛋白（判断是否存在肾性贫血）。该检测对于鉴别急慢性肾衰有一定的参考价值，通常情况下，急性肾衰通常血肌酐急速上升，血红蛋白是正常的，慢性肾衰则不然。
肾功能：血肌酐、尿素氮、尿酸和 估算 （ eGFR ）。
肌酐是肌肉的代谢产物，绝大多数通过肾脏代谢，消瘦者以及老年人的血肌酐不能客观反映肾功能。
胱抑素C：属于小分子的蛋白质，生成与肌肉量无关，主要通过肾脏排泄，不被肾小管重吸收。
肝功能：重点看血浆白蛋白。这是因为某些肾脏疾病能导致蛋白的大量丢失（如肾病综合征可见大量蛋白尿），通过查看肝功能可发现白蛋白的含量情况。
钙、磷、甲状旁腺激素（iPTH）：主要用于查看慢性肾脏病患者是否出现甲状旁腺功能亢进（CKD-MBD）。
电解质、二氧化碳结合力、血气分析：是否存在血钾异常、酸中毒等异常。
此外，某些抗体的检测，也可辅助肾脏病的诊断。
自身抗体、风湿三项：主要用于判断有无系统性红斑狼疮、类风湿、干燥综合征等自身免疫性疾病。
抗磷脂酶A2受体抗体：原发性膜性肾病的生化标志物。目前唯一能够代替肾穿的检验。
ANCA抗体：主要用于鉴别系统性小血管炎。
免疫固定电泳、本周氏蛋白：主要用于判断是否存在轻链蛋白病、多发性骨髓瘤等疾病。
影像学检查
肾脏彩超
主要观察肾脏大小（主要看长径，是否对称），肾皮质厚薄（正常1.5cm），是否有囊肿。
李青教授指出，早期肾脏彩超难以发现异常，如果彩超出现异常，往往提示肾脏疾病较重。如果肾脏小于9cm，或者肾皮质变薄（小于1.3cm），一般见于CKD中晚期，此时大多数肾小球硬化，血肌酐升高，中重度肾功能衰竭。
如果两侧肾脏大小相差超过1-1.5cm，则缩小的那一侧肾脏萎缩了，多见于一侧肾动脉狭窄、先天性肾脏发育不良等疾病。
肾脏CT
ECT：即肾功能显像。一方面，这是目前判断肾功能的金标准；另一方面，能够区分两个肾脏的肾小球滤过率（GFR）。
表2 CKD分期
CTA：即肾动脉造影。主要用于明确肾动脉是否存在狭窄、斑块。应用于可疑梗阻性疾病的诊断。
病理学检查
肾活检是肾病诊断的金标准。
显微镜：肾小球形态、有无硬化和新月体形成，肾间质和肾小管的形态，是否存在炎症等。
免疫荧光显微镜：主要用于观看是否存在免疫球蛋白沉积。如IgA肾病免疫荧光显微镜下可见大量IgA免疫复合物的沉积。
电子显微镜：主要看肾小球基底膜是否存在异常，用于补充普通显微镜无法看到的微小病变。
小结
最后，李青教授对此次授课内容进行了总结。当面对一个肾脏患者的时候，首先要明确何种原因引起、进展到何种程度、适用于何种治疗、预后如何。作为临床医生，可以借助以上辅助检查帮助自己快速诊断，指导下一步治疗方案，改善患者生存质量。
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